メールでのご予約はこちらでお願いします

  • 下記のフォームに必要事項をご記入の上、ご連絡をお願いいたします。
  • もちろんカウンセリングには費用はかかりませんので、どうぞご安心ください。
  • また、当日の治療をお考えの方は、その旨を合わせてお知らせください。

プライバシーポリシー

当院でお預かりした個人情報は、当院のプライバシーポリシーでお約束している通り、厳重に保護・管理いたします。
詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。

LINEかんたん予約

友達追加後、
①お名前フルネーム
②ご予約したい内容
③ご予約希望日とお時間帯
④お電話番号
⑤ご年齢
をトークでお送りいただきご予約ください。

\ LINE友達追加はコチラから>> /

基本的に24時間以内のご返信を心がけております

もし24時間以内にお返事が届かなかった場合は、メールアドレスのご記入間違い、もしくはパソコンからの着信拒否設定になっている可能性がありますのでご確認下さい。
お手数をおかけいたしますが、

フリーダイヤル 0120-128-999
(午前9:30~午後7:00(日・祝~午後6:00まで) 年中無休)までご連絡下さい。

    ご来院ご希望の日時を教えて下さい。


    ご希望日は、明後日(二日後)以降の日付よりご希望の日をご指定ください。
    当日、または明日のご予約をご希望の方は、お手数ですが
    フリーダイヤル 0120-128-999
    (午前9:30~午後7:00(日・祝~午後6:00まで) 年中無休)までご連絡下さい。
    お名前(フルネーム)必須
    フリガナ必須
    メールアドレス必須
    お住まいの都道府県
    お電話番号必須
    お電話でご連絡して宜しいですか?
    ご年齢必須
    性別 女性男性
    ご相談内容
    (複数選択可)必須
    二重・目もと鼻・唇・耳顔の輪郭しわ・たるみ・若返り美肌バスト・豊胸レーザー脱毛脂肪吸引・痩身ワキガ・多汗症自毛植毛女性形成男性の方
    具体的なご相談内容をお聞かせ下さい。
    今までに当院にご来院されたことは
    ございますか?
    はいいいえ
    上記が「はい」の方はご記入下さい。 診察券番号 
    ご来院当日の治療をご希望されますか? 希望する希望しない
    どの広告を見てこのサイトをお知りになりましたか?
    宜しければ教えてください。
    (複数選択可)
    WEBの検索アスポ栃木よみうりananVIVIJJRAYPINKYAGEHACLASSYNUTSSカワイイダンスビュウ40代からキレイ女性自身女性セブン婦人公論タウンページその他 : 

    • 年齢・性別・相談内容は正確にお願いします。
    • e-mail アドレスは返信のため必ず記入してください。また、お間違えのないよう正確にお願いします。
    • 当クリニックのドクターが原則24時間以内に直接お答えします。
    • カウンセリングの希望日が迫っている場合(2日以内)は、 なるべくお電話でお申し込みください。
      フリーダイヤル 0120-128-999